Universāla atlīdzību pieteikuma forma

UNIVERSĀLA ATLĪDZĪBU PIETEIKUMA FORMA

NOTIKUMA PAZIŅOJUMS

INFORMĀCIJA PAR NOTIKUMU

Datums*

Laiks

Valsts

Adrese (adrese, pilsēta vai GPS koordinātas)*

Notikuma apstākļi*

Vieta tekstam...

Informāciju par apdrošināto

Apdrošināšanas polises Nr.*

Vārds Uzvārds/Uzņēmuma nosaukums*

E-pasts*

Telefona numurs*

APDROŠINĀTA NOTIKUMA GADĪJUMĀ, LŪDZU PĀRSKAITĪT APDROŠINĀŠANAS atlīdzību:

Atlīdzības saņēmējs ir apdrošinātā persona

Personas kods/Uzņēmuma Reģ.Nr.

Vārds Uzvārds/Uzņēmuma nosaukums

Bankas konts

APLIECINOŠIE DOKUMENTI

Pievieno dokumentus (medicīniskā izziņa, izdevumus apliecinoši dokumenti, darbnespējas lapa u.c.)

Pievienot dokumentus

This doesn't matter

INFORMĀCIJA PAR PIETEICĒJU

Pieteicējs ir apdrošinātā persona

Personas kods*

Vārds

Uzvārds*

Adrese*

Telefona numurs*

E-pasts*

Apstiprināt visu

Es apstiprinu, ka esmu informēts/-a par Privātuma politiku, mana sniegtā informācija ir pareiza un esmu pilnībā pilnvarots/-a iesniegt šo atlīdzības pieteikumu, un pēc Balcia pieprasījuma es sniegšu citus nepieciešamos datus un dokumentus. Es apzinos un piekrītu savstarpējais saziņai (ieskaitot dokumentu iesniegšanu) caur e-pastu.

Esmu bijis atklāts un patiess sniedzot visu nepieciešamo informāciju. Neiebilstu, ka savstarpējai saziņai (t.sk. dokumentu nodošanai) tiek izmantoti distances saziņas līdzekļi.

Es piekrītu saņemt informāciju par piedāvājumiem, atlaidēm, bonusiem un citām mārketinga aktivitātēm, ieskaitot pieprasījumus sniegt manu viedokli par Balcia pakalpojumiem. Atlasīt