City Combo apdrošināšana| Piesaki Savu Atlīdzību

CITY COMBO APDROŠINĀŠANA

NOTIKUMA PAZIŅOJUMS

INFORMĀCIJA PAR NOTIKUMU

Datums*

Laiks

Valsts

Adrese (adrese, pilsēta vai GPS koordinātas)*

Vai policija informēta?*

Vai Tu guvi savainojumus?*

Vai citas personas vai īpašums tika sabojāts?*

Vai Tavs transportlīdzeklis ir reģistrēts?

Notikuma apstākļi*

Vieta tekstam...

INFORMĀCIJA PAR APDROŠINĀTO PERSONU

Personas kods vai Apdrošināšanas polises numurs*

Vārds*

Uzvārds*

E-pasts*

Telefona numurs*

APDROŠINĀTA NOTIKUMA GADĪJUMĀ, LŪDZU PĀRSKAITĪT APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBU:

Labuma guvējs ir apdrošinātā persona

Personas kods*

Labuma guvēja vārds*

Uzvārds*

Bankas konts

APLIECINOŠIE DOKUMENTI

Pievieno dokumentus (medicīniskā izziņa, izdevumus apliecinoši dokumenti, darbnespējas lapa u.c.)

Pievienot dokumentus

This doesn't matter

INFORMĀCIJA PAR PIETEICĒJU

Pieteicējs ir apdrošinātā persona

Personas kods*

Vārds*

Uzvārds*

Adrese*

Telefona numurs*

E-pasts*

Apstiprināt visu

Es apstiprinu, ka esmu informēts/-a par Privātuma politiku, mana sniegtā informācija ir pareiza un esmu pilnībā pilnvarots/-a iesniegt šo atlīdzības pieteikumu, un pēc Balcia pieprasījuma es sniegšu citus nepieciešamos datus un dokumentus. Es apzinos un piekrītu savstarpējais saziņai (ieskaitot dokumentu iesniegšanu) caur e-pastu.

Esmu bijis atklāts un patiess sniedzot visu nepieciešamo informāciju. Neiebilstu, ka savstarpējai saziņai (t.sk. dokumentu nodošanai) tiek izmantoti distances saziņas līdzekļi.

Es piekrītu saņemt informāciju par piedāvājumiem, atlaidēm, bonusiem un citām mārketinga aktivitātēm, ieskaitot pieprasījumus sniegt manu viedokli par Balcia pakalpojumiem. Atlasīt