Nelaimes gadījumu apdrošināšana

NOTIKUMA PAZIŅOJUMS

Informācija par notikumu

Nelaimes gadījums vai slimības diagnoze

Datums*

Laiks*

Valsts*

Vai policija informēta?*

Notikuma apstākļi*

Vieta tekstam...

INFORMĀCIJA PAR APDROŠINĀTO (CIETUŠO) PERSONU

Personas kods vai Apdrošināšanas polises numurs*

Vārds*

Uzvārds*

E-pasts*

Telefona numurs*

APDROŠINĀTA NOTIKUMA GADĪJUMĀ, LŪDZU PĀRSKAITĪT APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBU:

Atlīdzības saņēmējs ir apdrošinātā (traumētā) persona

Personas kods/Uzņēmuma Reģ.Nr.

Vārds Uzvārds/Uzņēmuma nosaukums

Bankas konts

APLIECINOŠIE DOKUMENTI

Pievieno dokumentus (medicīniskā izziņa, izdevumus apliecinoši dokumenti, darbnespējas lapa u.c.)

Pievienot dokumentus

INFORMĀCIJA PAR PIETEICĒJU

Pieteicējs ir apdrošinātā (traumētā) persona

Personas kods*

Vārds

Uzvārds*

Adrese*

Telefona numurs*

E-pasts*

Apstiprināt visu

Es apstiprinu, ka esmu informēts/-a par Privātuma politiku, mana sniegtā informācija ir pareiza un esmu pilnībā pilnvarots/-a iesniegt šo atlīdzības pieteikumu, un pēc Balcia pieprasījuma es sniegšu citus nepieciešamos datus un dokumentus. Es apzinos un piekrītu savstarpējais saziņai (ieskaitot dokumentu iesniegšanu) caur e-pastu.

Esmu bijis atklāts un patiess sniedzot visu nepieciešamo informāciju. Neiebilstu, ka savstarpējai saziņai (t.sk. dokumentu nodošanai) tiek izmantoti distances saziņas līdzekļi.

Es piekrītu saņemt informāciju par piedāvājumiem, atlaidēm, bonusiem un citām mārketinga aktivitātēm, ieskaitot pieprasījumus sniegt manu viedokli par Balcia pakalpojumiem. Atlasīt